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♪濱田“Peco“美和子　Birthday LIVE ♪「PecoのSinging,Dancing&Smiling」にゲスト出演決定！

10月22日(金)
17時半開場　18時半開演
@BLUES ALLEY JAPAN

濱田“Peco“美和子　(Vo/Dance)

古川昌義　（G）
六川正彦　（B）
竹田元 (Key)
濱田尚哉　(Ds)

★Guest
(Vln)旅するヴァイオリニスト 相知明日香

詳細はこちら
https://www.bluesalley.co.jp/schedule/syousai.html?c_code=Schedule-20210809134312&status=ok&disp_date=202110&type=s#b

急性心衰竭 (心衰竭指引 ESC guidelines, 2021)

Part 2~~

key words:
AHF: 急性心衰竭(Acute heart failure)
ADHF: 急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure)
Cardiogenic shock: 心因性休克
MCS：機械式循環輔助 (Mechanical circulation Support)
RRT：腎臟替代療法(Renal replacement therapy)
Natriuretic peptides (BNP, NT-proBNP, MR-proANP)
MR-proANP = mid-regional pro-atrial natriuretic peptide
NT-proBNP = N-terminal pro-B-type natriuretic peptide

AHF流行病學、診斷和預後

AHF 是指 HF 的症狀和/或癥兆迅速或逐漸發作，嚴重到足以使患者尋求緊急醫療照護，導致意外入院或急診就診。AHF患者需要緊急評估，隨後開始或積極治療，包括經由靜脈治療或裝置步驟。AHF在院內死亡率為4%-10% 。出院後一年死亡率: 25–30%，死亡或再入院率高達 45% 以上。

AHF 可能是 HF第一次發作，或者是由於慢性 HF 的急性失償。與急性失償心衰竭相比，新發HF患者的院內死亡率可能較高，但出院後死亡率和再住院率較低。

AHF的診斷檢查包括心電圖、心超、胸部X光、檢查和肺超檢查。尤其無法檢測Natriuretic peptides(NP)時。如果診斷無法確定是否心因性心衰竭時，則檢驗血漿 NP數值（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。

NPs正常：排除AHF 的診斷。
急性 HF 的臨界值是：
BNP <100 pg/mL、
NT-proBNP <300 pg/mL
MR-proANP <120 pg/mL。

但NP值升高與多種非心臟疾病相關， 在一些患有晚期失償末期HF、肥胖、突發性肺水腫(flash pulmonary edema)或右側AHF的患者可測得低值NP。有AF和/或腎功能異常，其NP數值較高。

AHF診斷流程
• 初步驗血檢驗包括肌鈣蛋白(troponin)、血清肌酐、電解質、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能檢查及D-dimer(疑似肺栓塞)；和procalcitonin (感染)，動脈血氧分析(呼吸窘迫)，以及lactate(低灌注的情況)。(註：procalcitonin降鈣素原可用於肺炎的診斷，數據 >0.2 μg/L 時，可能有使用抗生素治療的適應症。)
• 特定檢查包括冠狀動脈造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。
• 急性心衰診斷的NT-proBNP臨界值：
<55歲：> 450 pg/mL
55 -75 歲：> 900 pg/mL
> 75 歲> 1800 pg/mL

AHF臨床表現

AHF呈現四種主要的臨床表現，主要根據充血和/或外周血流灌注不足的原因所呈現出來不同的臨床表現。(參考表21)

四種臨床表現分別是：
1.急性失償心衰竭
2.急性肺水腫
3.孤立性右心室衰竭
4.心因性休克

各種急性心衰竭的臨床表現：

1.急性失償心衰竭(Acute decompensated heart failure, ADHF)
急性失償心衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常見的形式，佔臨床表現的 50-70%。它發生在有HF病史和心臟功能異常，包括 RV 功能異常。與急性肺水腫表型不同，發作時程呈現漸進，主要變化是導致全身充血，液體滯留。
治療：
a. 使用環利尿劑，減少水份滯留。
b. 強心增壓劑(Norepinephrine)：於周邊低灌注時使用。
c. 短暫使用機械式循環輔助(MCS)：於周邊低灌注，器官受損時使用
c.腎臟替代療法(RRT: Renal replacement therapy)：如果利尿劑無效或腎病末期時，可考慮使用RRT (Class IIa)

2.急性肺水腫
急性肺水腫診斷的臨床標準包括:
呼吸困難合併端坐呼吸、
呼吸衰竭（低血氧症-高碳酸血症）、
呼吸急促、
>25 次/分鐘和呼吸功增加。

治療：
a. 給予氧氣，持續氣道正壓通氣、非侵入性正壓通氣和/或高流量鼻管。
b. 給予靜脈利尿劑。
c. 如果收縮壓 (SBP) 高，可以給予靜脈血管擴張劑，以減少 LV 後負荷。在少數晚期 HF 病例中，急性肺水腫可能與低心輸出量有關，在這種情況下，需要使用強心劑(Inotropics)、血管加壓藥(vasopressors)和/或MCS 來恢復器官灌注。

3. 孤立性右心衰竭 (Solitary RV Failure)
a. RV 衰竭是由於 RV 和心房壓力增加以及全身充血。RV 衰竭也可能損害 LV 填充功能，最後導致心輸出量減少。
b. 利尿劑通常是治療靜脈充血的首選藥物。
c. Norepinephrine，強心劑、血管加壓劑：適用於低心輸出量和血流動力學不穩定。可能優先選用能降低心臟充填壓的強心劑, 如，levosimendan, phosphodiesterase type III inhibitors。
d. 由於強心劑可能會使動脈低血壓更嚴重，必要時，可以與norepinephrine合用。

4.心因性休克
心因性休克是由於原發性心臟功能異常導致心輸出量不足的症候群，包括危及生命的組織低灌注狀態，可導致多器官衰竭和死亡。

心因性休克的診斷要件：

灌注不足的臨床症狀：例如四肢冷汗、少尿、精神錯亂、頭暈、脈壓變窄、低灌注。血清肌酐升高、代謝性酸中毒和血清乳酸升高，反映出組織缺氧和細胞代謝改變導致器官功能障礙。低灌注並不常合併低血壓，因為可以通過代償性血管收縮（使用/不使用升壓劑）來維持血壓。

應儘早開始治療心因性休克：早期識別和治療潛在原因。
尋找病因(口訣：CHAMPIT)：(see photo)
包括急性冠心症，高血壓急症，快速心律不整，嚴重心搏過慢，傳導阻滯，機械性原因(如，急性瓣膜返流，急性肺栓塞，感染，心肌炎，心包填塞)

嚴重休克病人則需要考慮將MCS(Class IIa)作為移植的過渡時期使用。

急性心衰竭的藥物治療：

利尿劑
靜脈利尿劑是AHF治療的基本。它們增加鈉和水份的排泄，適用於治療大多數AHF患者的體液過度負荷和充血。
a. Furosemide: 起始劑量為 20-40 mg，或靜脈推注 10-20 mg。Furosemide可以每天 2-3 次推注或連續輸注。由於給藥後，會有鈉滯留的可能性，因此不鼓勵每日單次推注給藥。連續輸注時，可使用負荷劑量以更早達到穩態。
b. 利尿劑治療開始後應立即評估利尿反應，並可通過在2或6小時後進行當時尿鈉含量(urine sport sodium) 和/或通過測量每小時尿量來評估。
c. 適當的利尿反應可以定義為2小時後，尿鈉(urine spot sodium) >50–70 mEq/L and/or
d. 前6小時尿量 >100–150 mL/h。
e. 如果利尿反應不足, 環利尿劑IV劑量可以加倍，並進一步評估利尿反應。
f. 如果利尿反應仍然不足，即使利尿劑劑量加倍，但每小時利尿量<100 mL，可以考慮同時使用其他作用於不同部位的利尿劑，即thiazides, metaolazone, acetazolamide。但需要仔細監測血清電解質和腎功能。

血管擴張劑
a. 靜脈血管擴張劑，如nitrate，可以擴張靜脈和動脈，因此減少靜脈返回心臟，充血減少，後負荷降低，增加心搏出量，因此緩解症狀。
b. Nitrate主要作用於靜脈，而nitroprusside則是動靜脈擴張。由於它們的作用機制，靜脈注射後，血管擴張劑可能比利尿劑更有效。急性肺水腫是由於後負荷增加和液體重新分配到肺部，而沒有周邊積液。
c. 當 SBP > 110 mmHg 時，可以考慮使用靜脈血管擴張劑來緩解AHF症狀。它們可以以低劑量開始並逐漸增加以達到臨床改善和血壓控制。應注意避免因前負荷和後負荷過度降低而導致的低血壓。因此，對於 LVH 和/或嚴重主動脈瓣狹窄的患者，應謹慎地使用。

強心升壓劑 (Inotropes)
a. 低心輸出量和低血壓患者的治療需要強心升壓劑（見表 22）。使用於左室收縮功能障礙、低心輸出量和低收縮壓（例如 <90 mmHg）導致重要器官灌注不良的情況。必須從低劑量開始謹慎使用，並在密切監測下逐漸增加。

b. Inotropes其是那些具有腎上腺素能機制的藥物，可引起竇性心動過速，增加 AF 患者的心室率，可能誘發心肌缺氧和心律異常，增加死亡率。

血管加壓藥(Vasopressors)
a. Norepinephrine具有顯著動脈收縮，適用於嚴重低血壓患者。主要目的是增加對重要器官的灌注。但會增加 LV 後負荷。因此，可以考慮同時併用Intropes + Norepisnephrine，特別是對於晚期 HF 和心因性休克的患者。

a. 休克患者第一線血管加壓藥的比較：Dopamine vs Norepinephrine，顯示在心因性休克患者Dopamine發生較多的心律不整，和死亡率。但低血容量或敗血性休克則沒有。

b. 在另一項前瞻性隨機試驗中，在急性 MI 引起的心因性休克患者中比較了Epinephrine vs Norepinephrine，由於頑固性心因性休克發生率較高，該研究提前終止。

c. Epinephrine會有較快的心率和乳酸中毒。儘管存在樣本量相對較小、追蹤時間短以及缺乏有關最大達到劑量的數據，但該研究表明Norepinephrine有較好的療效和安全性。這些數據與一項包括 2583 位心因性休克患者的綜合分析一致，顯示與Norepinephrine相比，心因性休克患者使用Epinephrine的死亡風險增加了三倍。因缺乏有關劑量、持續追蹤時間，和病因，使這些結果仍需進一步探討。

鴉片類製劑(Opoid)
a. Opoid類藥物可緩解呼吸困難和焦慮，在非侵入性正壓通氣期間用作為鎮靜劑，以改善患者的適應能力。 副作用包括噁心、低血壓、心搏過緩和呼吸抑制。
b. Morphine給藥與會使機械通氣頻率更多、住院時間延長、重症監護病房入院次數增加和死亡率增加。因此，不推薦在AHF中常規使用opoid類藥物。嚴重頑固性疼痛或焦慮治療的情況下，亦可考慮使用opoid類藥物。
c. SBP <90 mmHg時，勿用Morphine.
d. Morphine會抑制呼吸，使用時特別注意呼吸狀況及保持呼吸道通暢。

Digoxin
a. AF患者使用了乙型阻斷劑，但仍有心室心率過快(AF with RVR) (>110 b.p.m.) ，可考慮使用Digoxin。
b. 如果未曾使用過Digoxin，可以靜脈推注 0.25–0.5 mg。
對於CKD或影響Digoxin代謝的其他因素（包括其他藥物）和/或老年人，維持劑量可能難以理論上估計，應檢查血清Digoxin level。

血栓栓塞預防
a. 推薦使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝劑預防血栓栓塞。
c. 若正服用服抗凝劑或禁忌，則不需使用肝素。

短期機械式循環輔助(MCS)
a. 心因性休克可能需要短期 MCS 以增加心輸出量和維持器官灌注。
b. 短期 MCS 可用作恢復前(BTR, bridge to recover)，治療策略決定前(是否繼續積極治療或視為無效醫療, BTD, Bridge to decision) 暫時過渡期的使用。臨床研究證據仍然很少。因此，不支持在心因性休克患者中未經選擇地使用 MCS。
c. 心因性休克 II (IABP-SHOCK-II) 研究中的IABP-SHOCK-II顯示，主動脈內球泵浦 (IABP) 和合適藥物治療之比較，於心因性休克患者接受早期血管再灌注的急性 MI 後之休克中，30天和長期死亡率沒有差異。根據這些結果，不推薦 IABP常規用於 MI後的心因性休克(Class III)。然而，其他非ACS引起的心因性休克，對藥物治療無效，IABP作為BTD、BTR ，仍有幫助(Class IIb)。
d. 在小型隨機試驗和傾向匹配分析中將其他短期 MCS 與 IABP 進行了比較，但結果不確定。ECMO與 IABP或 MT進行比較的RCT亦無確定結果。
e. 一項僅包括觀察性研究的綜合分析顯示，與對照組相比，接受靜脈-動脈 (VA-ECMO) 治療的心因性休克或心臟驟停患者的預後良好。 VA-ECMO 也可用於治療暴發性心肌炎和其他導致嚴重心因性的疾病。
f. 根據心肌功能異常和/或合併二尖瓣或主動脈瓣閉鎖不全的嚴重程度，VA-ECMO 可能會增加 LV 後負荷，同時增加 LV 舒張末期壓力和肺充血。在這些情況下，可以通過經中隔/心室心尖通氣口或使用解除LV 負荷（例如 Impella 裝置） 。

本文出處：
https://reurl.cc/VEy9Gn

Ref:
European Heart Journal (2021) 00, 1-128
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab368/6358045#292214341

公司簡介
業安科技期望提供傳統販賣機廠商更有效率的經營模式，並用販賣機聯網，開啟販賣機更多應用機會。例如：2020年實名制口罩販賣機。我們不賣販賣機，而是升級方案，讓傳統販賣機錯過銷售黃金時間成為過去，從今天開始即時掌握關鍵資訊。
Yallvend VUK整合雲端聯網服務，包含：行動支付、庫存系統、身份辨識，讓傳統販賣機可3分鐘無痛升級。內裝4G sim卡，接通後可直接連線。免破孔、免重新改裝機台、保留販賣機原有設計，跨品牌販賣機可使用，開啟販賣機更多可能。

The founders have over 10-year experience in the Vending Payment Industry. They have the key technique and also a deep link to the market. The only age-identification system for cigarette vending machines in German was designed by the team. Noticing e-payment and telemetry are big issues in the retailer’s business, they extended the experiences to develop our product VUK. And now our quick and economic solution for traditional vending machines is ready to beat those expensive brand new ones.
Yallvend VUK enables traditional (coin-type) vending machine to operate e-payment, telemetry and ID checking. The mobile phone big kit includes 4G sim and logic control, which helps to upload transaction information (e.g. time, item, etc.) to cloud and to alert non-operation situation instantly. The system is integrated with wide variety vending machines. The market-based solution serves in Taiwan, Singapore, Malaysia, Philippines, etc., and continues to expand.

公司網站
http://www.yallvend.com/

第5天有各種多元的節目！
「從比較了解！世界的FGO」是與來賓一同向大家介紹，
在全球各地的FGO到底有什麼樣的差別呢的綜藝節目！
還會帶來由開發、營運人員講述FGO裏側的「製作團隊談話」！
在節目尾聲的「6th Anniversary Special Live ～Flashback Songs～」裡，
則會呈現FGOCM歌曲的演唱會。

演出者
從比較了解！世界的FGO
植田佳奈、川澄綾子、鶴岡聡

製作團隊談話
開發、營運人員

6th Anniversary Special Live ～Flashback Songs～
KOCHO、SAYA、Doul、ハンナ・グレース、六花
y0c1e (DJ)
Fate/Grand Order 6th Anniversary BAND
堀崎 翔(Gt)、睦月周平(Gt)、mACKAz(DracoVirgo)(Ba)、SASSY(DracoVirgo)(Dr) 、
吹野クワガタ(Key)

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※【節目時間軸】
0:00:00 節目開始
0:14:47 週年禮裝短片(術傻、莫札特、醫神)
0:15:53 GD子短劇
0:17:59 FGO世界
1:03:33 週年禮裝短片(巴索羅穆、弗栗多、卑彌呼)
1:04:46 GD子短劇2
1:07:18 製作團隊談話
1:14:45 階位認定試驗結果發表
1:26:01 Arcade最新情報(瑪修靈衣)
1:26:14 開發團隊問卷
1:50:26 遊戲最新情報(泳裝活動資訊)
1:50:26 泳裝靈衣(阿基理斯)
1:55:13 泳裝送角(小文西)
2:02:24 GD子短劇3
***演唱會片段因版權剪掉 留言欄有VOD下載連結***
2:05:43 週年禮裝短片(絲卡蒂、白槍、渡邊綱)
2:09:43 打週年紀念關卡
2:58:42 Naya的階位認定試驗成績單

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※【6週年節目表】
7/27（二）晚上7:45 - 川澄開場生放送、瑪修視點的異聞帶1-5回顧朗讀劇、音樂會
7/28（三）晚上8:00 - 聲優們的談話節目
7/29（四）晚上8:00 - FGO知識王，也都是聲優出席
7/30（五）晚上8:00 - 終局特異點(聲優出席)與廣播局的合作直播
7/31（六）中午12:00 - 位階認定考
　　　　　下午4:00 - 世界的FGO比比看、製作團隊談話、音樂會
8/1（日）下午4:00 - 6週年SP生放送、坂本演唱會

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※【其他平台】
Discord►https://discord.gg/w899w5eNny
Twitch►https://www.twitch.tv/porknuckle_gaming
Bilibili►https://space.bilibili.com/265452431
Twitter►https://twitter.com/VTuberNAYA

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※【贊助節目】
經營頻道不容易，如果你喜歡Naya的節目且願意一點支持的話歡迎你使用YT超留/會員功能
或者到抽成較少的Patreon平台►https://www.patreon.com/naya_gaming
感謝大家的支持，謝謝！

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※【VTuber NAYA】
不定期在當自己的烤肉君，推出一些自己VTuber人生中的歡樂時刻分享給大家～喜歡的話歡迎訂閱頻道，並在影片底下按讚喔！

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#FGO生放送 #生放送中文口譯 #6週年

帶給大家以｢FGO THE DRAMALOGUE Flashback Lostbelt No.1 – No.5 -瑪修・基列萊特-」為題的AR朗讀劇！
透過登場的演員以及影像演出，以瑪修的視點回顧直到第2部第5章為止的劇情。
最後將以第2部劇伴樂曲的銜接演出。
「6th Anniversary Special Live ～Flashback Tracks～」來帶給大家。

開場生放送
川澄綾子

FGO THE DRAMALOGUE
高橋李依、水島大宙、種﨑敦美、福山潤、遊佐浩二、島﨑信長

6th Anniversary Special Live ～Flashback Tracks～
Fate/Grand Order 6th Anniversary BAND feat. Ayasa
堀崎 翔(Gt)、睦月周平(Gt)、mACKAz(DracoVirgo)(Ba)、SASSY(DracoVirgo)(Dr) 、
吹野クワガタ(Key)
Ayasa(Vn)

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※【節目時間軸】
0:00:00 節目開始
0:13:21 生放送開始
0:25:00 週年禮裝短片(牛若、阿福、小王子)
0:29:34 FGO THE DRAMALOGUE朗讀劇
2:08:27 音樂會
2:17:55 回到生放送現場
2:23:55 週年禮裝短片(雙子座、馬嘶、齋藤)

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7/28（三）晚上8:00 - 聲優們的談話節目
7/29（四）晚上8:00 - FGO知識王，也都是聲優出席
7/30（五）晚上8:00 - 終局特異點(聲優出席)與廣播局的合作直播
7/31（六）中午12:00 - 位階認定考
　　　　　下午4:00 - 世界的FGO比比看、製作團隊談話、音樂會
8/1（日）下午4:00 - 6週年SP生放送、坂本演唱會

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